特殊需求學生轉介表-C125
使用說明：請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列每一大項中，盡量勾選適合的所有項目（可以複選）。如果沒有適合的項目，至少在每大項中勾選一項（考慮有灰底的題目）。
操作方式：一般題目直接勾選後方「勾選處」；題目附註要求打 X 時，預設仍可勾選，若要顯示 X，請先點擊題目中的「請在□打X」方格，再勾選後方「勾選處」。
基本資料
學 校：國小
年 班：年 班
學生姓名：
出生日期 :年 月 日
實際年齡 : 歲
性 別：
轉 介 者 :
與學生關係：
身障手冊： （類別: ，程度:）
重大傷病卡： （病名：）
評量者（整理表）：
評量日期（整理表）：
各面向目前分數
一、生理方面0 / 9
幼時發展0/2
罹患疾病0/2
體能0/4
正常題0/1
二、感官方面0 / 13
視覺0/7
聽覺0/5
正常題0/1
三、動作方面0 / 12
下肢0/4
上肢0/4
動作協調0/3
正常題0/1
四、學業表現方面0 / 24
整體成績0/3
閱讀0/6
書寫0/5
數學0/7
就學紀錄0/2
正常題0/1
五、口語能力方面0 / 11
表達0/5
理解0/3
語用0/2
正常題0/1
六、團體生活方面0 / 13
團體規範0/6
侵犯權威或他人權利0/3
人際關係0/3
正常題0/1
七、個人生活適應方面0 / 16
生活自理0/3
生活常識0/3
學校活動參與能力0/7
對環境變化的適應0/2
正常題0/1
八、行為情緒適應方面0 / 17
情緒表現異常0/4
外向性0/1
內向性0/4
固執0/2
情緒敏感0/3
社會技巧0/2
正常題0/1
九、家庭與社區方面0 / 10
家庭0/6
社區0/1
文化殊異0/2
正常題0/1
一、生理方面
本項合計 0 / 9
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 幼時發展 | 罹患疾病 | 體能 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 出生時非順產(早產兒，開刀產，難產，其他：) | 1 | ||||
| 2 | 小時候曾被診斷為發展遲緩 | 1 | ||||
| 3 | 罹患有慢性疾病(醫師診斷為病) | 1 | ||||
| 4 | 曾罹患過重大疾病(病歲時罹患) | 1 | ||||
| 5 | 大小便無法自己控制，或需要人提醒或包尿布 | 1 | ||||
| 6 | 體質特別差，經常出現過敏或感染疾病 | 1 | ||||
| 7 | 身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 | 1 | ||||
| 8 | 身材外表與同年齡學童明顯差異（哪一部份？） | 1 | ||||
| 9 | 生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) | 1 | ||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/2 | 0/2 | 0/4 | 0/1 | ||
二、感官方面
本項合計 0 / 13
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 視覺 | 聽覺 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|
| 10 | 有嚴重視力問題（近視，遠視，其他：） | 1 | |||
| 11 | 經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛，或眼睛和課本和桌面貼得很近 | 1 | |||
| 12 | 經常跌倒或碰撞東西或受傷 | 1 | |||
| 13 | 在不熟悉的新環境，行動顯得比較笨拙 | 1 | |||
| 14 | 在照明不佳的環境，動作顯得比較笨拙或緩慢 | 1 | |||
| 15 | 行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境 | 1 | |||
| 16 | 經常未注意到周圍的物品或視覺刺激 | 1 | |||
| 17 | 發音不清楚，或聲調不對 | 1 | |||
| 18 | 小時候很遲（二歲以後）才開始說話 | 1 | |||
| 19 | 常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍 | 1 | |||
| 20 | 聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心 | 1 | |||
| 21 | 好像聽不到周圍的噪音，或不容易受噪音干擾 | 1 | |||
| 22 | 視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大，或表現更好 | 1 | |||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/7 | 0/5 | 0/1 | ||
三、動作方面
本項合計 0 / 12
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 下肢 | 上肢 | 動作協調 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 23 | 沒有扶持下不能站立太久（約不到20分鐘） | 1 | ||||
| 24 | 不能單腳站立一陣子（約10秒以上或慢數到十之久） | 1 | ||||
| 25 | 不能雙腳交替上下樓梯或跳繩 | 1 | ||||
| 26 | 不能接球 | 1 | ||||
| 27 | 學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難 | 1 | ||||
| 28 | 無法拿筆畫出簡單的圖形，如三角形、正方形 | 1 | ||||
| 29 | 無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形，如三角形、正方形 | 1 | ||||
| 30 | 雙手看起來正常，但比一般同學沒有力氣，無法舉起或提東西 | 1 | ||||
| 31 | 整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多 | 1 | ||||
| 32 | 不會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 | 1 | ||||
| 33 | 手部（上肢）很明顯的與一般同儕不同（請說明：） | 1 | ||||
| 34 | 動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，或甚至更好 | 1 | ||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/4 | 0/4 | 0/3 | 0/1 | ||
四、學業表現方面
本項合計 0 / 24
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 整體成績 | 閱讀 | 書寫 | 數學 | 就學紀錄 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 35 | 整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名 | 1 | ||||||
| 36 | 部份學科長期(一學期以上)為全班最後五名 （哪些學科：） | 1 | ||||||
| 37 | 學業表現經常起伏很大，例如由中上水準滑落到全班倒數 | 1 | ||||||
| 38 | 不會認讀注音符號 | 1 | ||||||
| 39 | 不會注音符號拼音或拼音速度很慢 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||||
| 40 | 不會認字，或會認讀的字很少 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||||
| 41 | 無法自己讀課本或考卷的說明 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||||
| 42 | 不會獨自朗讀或朗讀時不流暢 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||||
| 43 | 無法理解文章大意或複述閱讀內容的重點 （有此現象，但一般同學也都如此，請在此打X） | 1 | ||||||
| 44 | 寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 | 1 | ||||||
| 45 | 不會寫出自己的名字 | 1 | ||||||
| 46 | 會寫出字形但不知該字的意思，或不會唸 | 1 | ||||||
| 47 | 多數學過的字都只會讀和聽寫，但不會用或書寫時想不出來 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||||
| 48 | 不會寫出完整通順的句子 （有此現象，但一般同學也都如此，請在此打X） | 1 | ||||||
| 49 | 不會區分顏色或形狀 | 1 | ||||||
| 50 | 不會一對一的數數(點數) | 1 | ||||||
| 51 | 不會背出1-20 的數字 | 1 | ||||||
| 52 | 不會直接計算，還需要手指協助運算加減 (尚未教到或班上多數學生都如此者，請在打X） | 1 | ||||||
| 53 | 不會進位或退位的加減 (尚未教到或班上多數學生都如此者，請在打X) | 1 | ||||||
| 54 | 會加減運算，但不會解加減的應用問題 (尚未教到或班上多數學生都如此者，請在打X) | 1 | ||||||
| 55 | 會加減，但不會乘除 (尚未教到或班上多數學生都如此者，請在打X) | 1 | ||||||
| 56 | 曾經申請延緩入學（原因：） | 1 | ||||||
| 57 | 曾經休學或逃學、輟學（原因：） | 1 | ||||||
| 58 | 整體學業表現在班上與一般同學差不多，或甚至更好 | 1 | ||||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/3 | 0/6 | 0/5 | 0/7 | 0/2 | 0/1 | ||
五、口語能力方面
本項合計 0 / 11
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 表達 | 理解 | 語用 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 59 | 不說話或話非常得少 | 1 | ||||
| 60 | 說話不清楚，一般人不易聽得懂 | 1 | ||||
| 61 | 經常只用簡單的詞彙表達 | 1 | ||||
| 62 | 經常用動作與手勢表示自己的需求，例如搖頭、拉別人的手 | 1 | ||||
| 63 | 不會把一件事情講清楚，例如無法說明下課去哪裡做了什麼 （有此現象，但一般同學也都如此，請在打X） | 1 | ||||
| 64 | 聽人講解時，經常僅聽到話中的詞彙，而誤會整體意思 | 1 | ||||
| 65 | 聽話理解能力不佳，常抓不到老師或同學說話的重點 | 1 | ||||
| 66 | 不會聽指令，需要老師或同學在旁邊協助達成指令的要求 | 1 | ||||
| 67 | 自言自語或不斷重複和情境無關的話 | 1 | ||||
| 68 | 不能和別人閒談，不太能接續別人的話題 | 1 | ||||
| 69 | 口語能力與一般同年齡的同學差不多，或甚至更好 | 1 | ||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/5 | 0/3 | 0/2 | 0/1 | ||
六、團體生活方面
本項合計 0 / 13
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 團體規範 | 侵犯權威或他人權利 | 人際關係 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 70 | 上課經常會隨意離開座位或教室 | 1 | ||||
| 71 | 上課經常沒有反應、呆坐或像做白日夢似的 | 1 | ||||
| 72 | 難以遵守班上或學校團體的規定 | 1 | ||||
| 73 | 遊戲或打球時難以遵守規則 | 1 | ||||
| 74 | 下課經常一個人，不喜歡跟人交往 | 1 | ||||
| 75 | 上課會亂出聲或作弄別人而影響教室學習 | 1 | ||||
| 76 | 愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 | 1 | ||||
| 77 | 經常不交作業或不做規定的工作 | 1 | ||||
| 78 | 愛惡作劇，故意破壞別人的事物或作弄別人 | 1 | ||||
| 79 | 霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學超前 | 1 | ||||
| 80 | 班上大多數同學都討厭他，不願意與他同坐或一起合作 | 1 | ||||
| 81 | 很難在活動中跟別人輪流，或無法等待輪到自己的機會 | 1 | ||||
| 82 | 在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多 | 1 | ||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/6 | 0/3 | 0/3 | 0/1 | ||
七、個人生活適應方面
本項合計 0 / 16
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 生活自理 | 生活常識 | 學校活動參與能力 | 對環境變化的適應 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 83 | 髒亂或身上有味道、無法維持個人衛生 | 1 | |||||
| 84 | 不會自行穿脫外套 （有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在打X） | 1 | |||||
| 85 | 不會自己大小便，需要別人協助才能如廁 | 1 | |||||
| 86 | 應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度 | 1 | |||||
| 87 | 經常跟不上班級活動或團體遊戲所進行的步驟或速度 | 1 | |||||
| 88 | 不會自行由教室到廁所、福利社或體育館等學校內其他的地方 | 1 | |||||
| 89 | 上課鐘響不會自行回教室 | 1 | |||||
| 90 | 沒有星期的概念，不知道今天、昨天或明天是星期幾 （有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在打X） | 1 | |||||
| 91 | 不知道一年有幾個月，一個月有幾天 （有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在打X） | 1 | |||||
| 92 | 分不清楚左右方向 （有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在打X） | 1 | |||||
| 93 | 無法根據學校的交代，攜帶當天所需的文具或書本 （有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在打X） | 1 | |||||
| 94 | 無法主動參與學校活動，例如要同學幫他加入遊戲或使用遊樂設施 | 1 | |||||
| 95 | 對於環境不預期的變化（如老師請假、換座位）會出現很明顯不適應的反應 | 1 | |||||
| 96 | 不知道鄰座同學的名字，或不會說出班上五位以上的同學之名字 | 1 | |||||
| 97 | 不知道班上級任老師的名字 | 1 | |||||
| 98 | 可以像一般同年齡的同學一樣會照顧自己，甚至更獨立 | 1 | |||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/3 | 0/3 | 0/7 | 0/2 | 0/1 | ||
八、行為情緒適應方面
本項合計 0 / 17
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 情緒表現異常 | 外向性 | 內向性 | 固執 | 情緒敏感 | 社會技巧 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 99 | 非常愛哭，動不動就哭 | 1 | |||||||
| 100 | 退縮、膽子很小 | 1 | |||||||
| 101 | 脾氣很大，一不滿意就發很大的脾氣、罵人 | 1 | |||||||
| 102 | 容易與同學起口角、肢體衝突 | 1 | |||||||
| 103 | 情緒變化很大，經常會因小事或無緣無故哭或哭鬧 | 1 | |||||||
| 104 | 比一般同學更容易緊張、焦慮 | 1 | |||||||
| 105 | 不會保護自己，經常受同學欺負或被佔便宜 | 1 | |||||||
| 106 | 會出現嚴重的咬指甲或拔頭髮等傷害自己的小動作 | 1 | |||||||
| 107 | 對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣 | 1 | |||||||
| 108 | 對周遭人的違規事件處理與自己預期不合時，情緒反應非常強烈 | 1 | |||||||
| 109 | 不瞭解或不敏感周遭人的情緒，例如老師、同學生氣，不會調整自己行為或表現出關心 | 1 | |||||||
| 110 | 固執，經常重複固定的行為，例如握拿某件東西、畫某些圖形、作某動作 | 1 | |||||||
| 111 | 非常堅持某些特定作息或規則，缺乏彈性，例如非常愛乾淨或準時、固定位置或行走路線 | 1 | |||||||
| 112 | 不知道如何以適當行為引起同學注意或好感，經常表現出讓人反感的行為 | 1 | |||||||
| 113 | 經常表現出和當時情境不合的情緒，例如犯錯被責備時還出現笑臉 | 1 | |||||||
| 114 | 會對某些壓力的事件出現比較極端的行為，例如破壞、哭鬧、撕毀 | 1 | |||||||
| 115 | 行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多，甚至更成熟 | 1 | |||||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/4 | 0/1 | 0/4 | 0/2 | 0/3 | 0/2 | 0/1 | ||
九、家庭與社區方面
本項合計 0 / 10
| 題號 | 題目 | 勾選處 | 家庭 | 社區 | 文化殊異 | 正常題 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 116 | 曾經長期（一年以上）居住在海外或境內的偏遠地區 （國家或地區，共住多久） | 1 | ||||
| 117 | 放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導 | 1 | ||||
| 118 | 放學後沒有人會監控學生的作息或行動 | 1 | ||||
| 119 | 長期不和父母雙親同居住在一起（目前照顧者與孩子的關係） | 1 | ||||
| 120 | 家庭作息經常不正常，經常很晚才回家或上床 | 1 | ||||
| 121 | 家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶、法定代理人或實際照顧者長期失業） | 1 | ||||
| 122 | 家庭居住環境不佳 （例如社區有不良的商店、幫派、犯罪組織，或居無定所） | 1 | ||||
| 123 | 父親或母親是外國籍或原住民（父親或母親，國或族） | 1 | ||||
| 124 | 法定代理人或實際照顧者寵愛，放任孩子為所欲為，從不或很少給予約束或管教 | 1 | ||||
| 125 | 家庭狀況與一般同學差不多，或是更好 | 1 | ||||
| 本項小計（請加總各欄得分） | 0/6 | 0/1 | 0/2 | 0/1 | ||